二、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

經(jīng)過多年努力,中國衛(wèi)生事業(yè)取得顯著發(fā)展成就,但與公眾健康需求和經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展不適應(yīng)的矛盾還比較突出。特別是隨著中國從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型,原有醫(yī)療保障體系發(fā)生很大變化,如何使廣大公眾享有更好、更健全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),成為中國政府面臨的一個重大問題。從20世紀(jì)80年代開始,中國啟動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,并在2003年抗擊傳染性非典型肺炎取得重大勝利后加快推進(jìn)。2009年3月,中國公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,全面啟動新一輪醫(yī)改。改革的基本理念,是把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供,實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),從制度上保證每個居民不分地域、民族、年齡、性別、職業(yè)、收入水平,都能公平獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。改革的基本原則是保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制。

醫(yī)改是一項(xiàng)涉及面廣、難度大的社會系統(tǒng)工程,在中國這樣一個人口多、人均收入水平低、城鄉(xiāng)區(qū)域差距大的發(fā)展中國家,深化醫(yī)改是一項(xiàng)十分艱巨復(fù)雜的任務(wù)。三年多來,中國政府大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)與經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展,積極破解醫(yī)改這一世界性難題。通過艱苦努力,中國的新一輪醫(yī)改取得積極進(jìn)展。

——基本醫(yī)療保障制度覆蓋城鄉(xiāng)居民。截至2011年,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人數(shù)超過13億,覆蓋面從2008年的87%提高到2011年的95%以上,中國已構(gòu)建起世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。籌資水平和報(bào)銷比例不斷提高,新型農(nóng)村合作醫(yī)療政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從最初的人均20元人民幣,提高到2011年的200元人民幣,受益人次數(shù)從2008年的5.85億人次提高到2011年的13.15億人次,政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高到70%左右,保障范圍由住院延伸到門診。推行醫(yī)藥費(fèi)用即時結(jié)算報(bào)銷,居民就醫(yī)結(jié)算更為便捷。開展按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付等支付方式改革,醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束、控費(fèi)和促進(jìn)作用逐步顯現(xiàn)。實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保障,截至2011年,23萬患有先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、耐多藥肺結(jié)核、兒童白血病等疾病的患者享受到重大疾病補(bǔ)償,實(shí)際補(bǔ)償水平約65%。2012年,肺癌、食道癌、胃癌等12種大病也被納入農(nóng)村重大疾病保障試點(diǎn)范圍,費(fèi)用報(bào)銷比例最高可達(dá)90%。實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn),從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃出大病保險(xiǎn)資金,采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式,以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),實(shí)施大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策,對基本醫(yī)療保障補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障,實(shí)際支付比例不低于50%,有效減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度,救助對象覆蓋城鄉(xiāng)低保對象、五保對象,并逐步擴(kuò)大到低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人等特殊困難群體,2011年全國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助8090萬人次。

——基本藥物制度從無到有。初步形成了基本藥物遴選、生產(chǎn)供應(yīng)、使用和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的體系。2011年,基本藥物制度實(shí)現(xiàn)基層全覆蓋,所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備使用基本藥物,并實(shí)行零差率銷售,取消了以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。制定國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和處方集,規(guī)范基層用藥行為,促進(jìn)合理用藥。建立基本藥物采購新機(jī)制,基本藥物實(shí)行以省為單位集中采購,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物銷售價(jià)格比改革前平均下降了30%。基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷目錄。有序推進(jìn)基本藥物制度向村衛(wèi)生室和非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)延伸。藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域改革步伐加快,藥品供應(yīng)保障水平進(jìn)一步提高。

——城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全。加大政府投入,完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制,2009—2011年,中央財(cái)政投資471.5億元人民幣支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)發(fā)展。采取多種形式加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè),制定優(yōu)惠政策,為農(nóng)村和社區(qū)培養(yǎng)、培訓(xùn)、引進(jìn)衛(wèi)生人才。建立全科醫(yī)生制度,開展全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng),安排基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員參加全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn),組織實(shí)施中西部地區(qū)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)等。實(shí)施萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程,2009—2011年,1100余家城市三級醫(yī)院支援了955個縣級醫(yī)院,中西部地區(qū)城市二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年支援3600多所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,提高了縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療技術(shù)水平和管理能力。轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療服務(wù)模式,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展巡回醫(yī)療服務(wù),在市轄區(qū)推行社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、家庭簽約醫(yī)生制度,實(shí)行防治結(jié)合,保障居民看病就醫(yī)的基本需求,使常見病、多發(fā)病等絕大多數(shù)疾病的診療在基層可以得到解決。經(jīng)過努力,基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷強(qiáng)化,農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施落后、服務(wù)能力薄弱的狀況明顯改變,基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍的數(shù)量、學(xué)歷、知識結(jié)構(gòu)出現(xiàn)向好趨勢。2011年,全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)達(dá)到91.8萬個,包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)2.6萬個、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.8萬所、村衛(wèi)生室66.3萬個,床位123.4萬張。

——基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平明顯提高。國家免費(fèi)向全體居民提供國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)包,包括建立居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、0—6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓和II型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管等10類41項(xiàng)服務(wù)。針對特殊疾病、重點(diǎn)人群和特殊地區(qū),國家實(shí)施重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,對農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助、15歲以下人群補(bǔ)種乙肝疫苗、消除燃煤型氟中毒危害、農(nóng)村婦女孕前和孕早期補(bǔ)服葉酸、無害化衛(wèi)生廁所建設(shè)、貧困白內(nèi)障患者復(fù)明、農(nóng)村適齡婦女宮頸癌和乳腺癌檢查、預(yù)防艾滋病母嬰傳播等,由政府組織進(jìn)行直接干預(yù)。2011年,國家免疫規(guī)劃疫苗接種率總體達(dá)到90%以上,全國住院分娩率達(dá)到98.7%,其中農(nóng)村住院分娩率達(dá)到98.1%,農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率呈逐步下降趨勢(見圖7)。農(nóng)村自來水普及率和衛(wèi)生廁所普及率分別達(dá)到72.1%和69.2%。2009年啟動“百萬貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程”,截至2011年,由政府提供補(bǔ)助為109萬多名貧困白內(nèi)障患者實(shí)施了復(fù)明手術(shù)。

——公立醫(yī)院改革有序推進(jìn)。從2010年起,在17個國家聯(lián)系試點(diǎn)城市和37個省級試點(diǎn)地區(qū)開展公立醫(yī)院改革試點(diǎn),在完善服務(wù)體系、創(chuàng)新體制機(jī)制、加強(qiáng)內(nèi)部管理、加快形成多元化辦醫(yī)格局等方面取得積極進(jìn)展。2012年,全面啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作,以縣級醫(yī)院為龍頭,帶動農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系能力提升,力爭使縣域內(nèi)就診率提高到90%左右,目前已有18個省(自治區(qū)、直轄市)的600多個縣參與試點(diǎn)。完善醫(yī)療服務(wù)體系,優(yōu)化資源配置,加強(qiáng)薄弱區(qū)域和薄弱領(lǐng)域能力建設(shè)。區(qū)域醫(yī)學(xué)中心臨床重點(diǎn)專科和縣級醫(yī)院服務(wù)能力提升,公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作機(jī)制正在探索形成。多元化辦醫(yī)格局加快推進(jìn),鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦營利性和非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)。截至2011年,全國社會資本共舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)16.5萬個,其中民營醫(yī)院8437個,占全國醫(yī)院總數(shù)的38%。在全國普遍推行預(yù)約診療、分時段就診、優(yōu)質(zhì)護(hù)理等便民惠民措施。醫(yī)藥費(fèi)用過快上漲的勢頭得到控制,按可比價(jià)格計(jì)算,在過去三年間,公立醫(yī)院門診次均醫(yī)藥費(fèi)用和住院人均醫(yī)藥費(fèi)用增長率逐年下降,2011年比2009年均下降了8個百分點(diǎn),公立醫(yī)院費(fèi)用控制初見成效。

新一輪醫(yī)改給中國城鄉(xiāng)居民帶來了很大實(shí)惠。基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性顯著提高,城鄉(xiāng)和地區(qū)間衛(wèi)生發(fā)展差距逐步縮小,農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施落后、服務(wù)能力薄弱的狀況明顯改善,公眾反映較為強(qiáng)烈的“看病難”、“看病貴”的問題得到緩解,“因病致貧”、“因病返貧”的現(xiàn)象逐步減少。