一石激起千層浪。近日，衛(wèi)生部發(fā)出通知，收回2011年新增三級(jí)醫(yī)院的牌照，并要求各地規(guī)范醫(yī)院評(píng)審工作，防止出現(xiàn)醫(yī)院爭(zhēng)級(jí)上等，搞形式主義。然而，輿論借機(jī)將之演變?yōu)獒t(yī)院評(píng)審“存廢”之爭(zhēng)。不少人認(rèn)為，不是評(píng)審過(guò)程出了問(wèn)題，而是這種評(píng)審本身就不該有。

那么，醫(yī)院評(píng)級(jí)究竟從何處而來(lái)，又將走向哪里？

前世今生

衛(wèi)生部醫(yī)政司前司長(zhǎng)、醫(yī)院評(píng)級(jí)制度的主要奠定者于宗河告訴中國(guó)青年報(bào)記者，中國(guó)醫(yī)院評(píng)審萌生于20世紀(jì)70年代末。最早由遼寧省丹東市開(kāi)展“文明醫(yī)院評(píng)比”活動(dòng)拉開(kāi)序幕。1987年11月，衛(wèi)生部召開(kāi)全國(guó)“文明醫(yī)院”建設(shè)研討會(huì)，將丹東經(jīng)驗(yàn)推而廣之，并引向醫(yī)院評(píng)審。半年后，經(jīng)過(guò)反復(fù)討論，“醫(yī)院分級(jí)管理”和“醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”的框架和原則被確定下來(lái)。

按照這些框架和原則，醫(yī)院依據(jù)功能、任務(wù)的不同劃分為一、二、三級(jí)；各級(jí)醫(yī)院經(jīng)過(guò)評(píng)審，按照《醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》確定為甲、乙、丙三等，三級(jí)醫(yī)院增設(shè)特等，共三級(jí)10等。一級(jí)醫(yī)院是直接為一定人口的社區(qū)提供預(yù)防、治療、保健、康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院。一級(jí)甲、乙、丙等醫(yī)院由地(市)衛(wèi)生局審批。二級(jí)醫(yī)院是向多個(gè)社區(qū)提供綜合醫(yī)療服務(wù)和承擔(dān)一定教學(xué)、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院。二級(jí)甲、乙、丙醫(yī)院等醫(yī)院由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳(局)審批。三級(jí)醫(yī)院是向幾個(gè)地區(qū)提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教學(xué)、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。三級(jí)甲、乙、丙等醫(yī)院由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳(局)審批；三級(jí)特等醫(yī)院，由衛(wèi)生部審批。企業(yè)事業(yè)單位及集體、個(gè)體舉辦的醫(yī)院的級(jí)別，也比照劃定。為了防止出現(xiàn)醫(yī)療事故，保證患者的安全、合理治療，規(guī)定極少數(shù)藥品及麻醉劑，只允許醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)較高的地區(qū)性和區(qū)域性以上的醫(yī)院使用。

1989年11月，衛(wèi)生部發(fā)布了衛(wèi)醫(yī)字（89）第25號(hào)《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》、《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)〈試行草案〉》。醫(yī)院評(píng)級(jí)正式走進(jìn)中國(guó)人視野。自那以后，中國(guó)開(kāi)展了世界上數(shù)目最多的醫(yī)院評(píng)審。從1989年到1998年，17708家醫(yī)院被歸類審定，其中三級(jí)醫(yī)院558所、二級(jí)醫(yī)院3100所、一級(jí)醫(yī)院14050所，占1998年底我國(guó)醫(yī)院總數(shù)的26.4%。

這個(gè)過(guò)程被認(rèn)為使中國(guó)的醫(yī)院面貌一新。1997年11月，時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)的陳敏章說(shuō)，在實(shí)行評(píng)級(jí)制度之前，中國(guó)醫(yī)院最大的弊病是缺乏完善的標(biāo)準(zhǔn)體系，而只有十幾項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。這就造成了醫(yī)院設(shè)置、建立和發(fā)展的盲目性很大，資源配置不合理，醫(yī)療質(zhì)量也難以穩(wěn)定提高，對(duì)其執(zhí)業(yè)更是很難實(shí)行監(jiān)督。實(shí)行評(píng)級(jí)制度以后，這種境況發(fā)生了根本的改變。

他還引述一份對(duì)醫(yī)院評(píng)審工作的問(wèn)卷調(diào)查（調(diào)查對(duì)象包括衛(wèi)生廳、局長(zhǎng)，醫(yī)政處長(zhǎng)，醫(yī)院院長(zhǎng)，醫(yī)科大學(xué)校長(zhǎng)，醫(yī)院職能科室負(fù)責(zé)人，科主任，醫(yī)生，護(hù)士）說(shuō)，百分之九十以上的調(diào)查對(duì)象對(duì)這項(xiàng)工作充分肯定，得到了多數(shù)醫(yī)院管理者和廣大醫(yī)務(wù)人員的普遍歡迎，醫(yī)院評(píng)審使醫(yī)院管理達(dá)到歷史較好水平。

衛(wèi)生部還推出唐山市工人醫(yī)院、同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院和北京醫(yī)院等典型。據(jù)說(shuō)，在醫(yī)院評(píng)審試點(diǎn)過(guò)程中，唐山市工人醫(yī)院將評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)七大方面100多條款，細(xì)化分解成了700多個(gè)名目，落實(shí)到全院每個(gè)職工身上，“全院上下齊心協(xié)力，凝聚力非常好，為了考核達(dá)標(biāo)都具有了吃苦耐勞的奉獻(xiàn)精神，許多護(hù)士為了練好基本技能，把輸液瓶帶回家利用休息時(shí)間在自己手上反復(fù)訓(xùn)練，在親人身上練扎針”。

扭曲亂象

醫(yī)院評(píng)級(jí)制度始終面臨著質(zhì)疑。這種質(zhì)疑在現(xiàn)實(shí)的亂象下更趨嚴(yán)厲，以至于演變?yōu)榻裉斓拇鎻U之爭(zhēng)。

事實(shí)上，作為該制度主要的設(shè)定者，于宗河在最初即對(duì)可能發(fā)生的問(wèn)題有所擔(dān)憂。正因?yàn)槿绱耍?989年發(fā)布的《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》特別強(qiáng)調(diào)，要“防止和克服盲目攀比，不顧全局的局部觀念。切實(shí)防止借分級(jí)管理之機(jī)盲目擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展不適宜技術(shù)的現(xiàn)象發(fā)生”，要“防止和克服不顧基礎(chǔ)質(zhì)量，單純片面追求擴(kuò)大規(guī)模和高技術(shù)設(shè)備的不正確導(dǎo)向”。

然而，現(xiàn)實(shí)有自己的邏輯，并非“通知”所能防止。由于等級(jí)高低不僅關(guān)乎醫(yī)院的面子，而且直接決定醫(yī)院的發(fā)展，爭(zhēng)級(jí)上等自然成為主流。

有業(yè)內(nèi)人士指出，醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)中對(duì)基礎(chǔ)條件的規(guī)定成為被評(píng)審醫(yī)院盲目爭(zhēng)級(jí)上等的主要誘因。在分等標(biāo)準(zhǔn)中，醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療設(shè)備都是看得見(jiàn)、摸得著的硬標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)增加床位、擴(kuò)建用房和購(gòu)置大型醫(yī)療設(shè)備，短時(shí)間內(nèi)都能夠產(chǎn)生顯著的突擊效應(yīng)。衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審課題研究小組的調(diào)查顯示，尤為突出的是：為盲目增收而爭(zhēng)購(gòu)高檔醫(yī)療設(shè)備，并且突擊效應(yīng)失效后的醫(yī)院管理工作也開(kāi)始出現(xiàn)滑坡。

在最瘋狂的時(shí)候，一些縣市醫(yī)院為了評(píng)上三甲醫(yī)院，竟然從國(guó)外購(gòu)買了已被淘汰的二手CT機(jī)。當(dāng)時(shí)新的CT機(jī)的價(jià)格為400萬(wàn)元左右，而二手CT機(jī)每臺(tái)100來(lái)萬(wàn)元。一夜之間，幾乎所有的縣市醫(yī)院都有了CT機(jī)。

有人把醫(yī)院評(píng)審比作一場(chǎng)運(yùn)動(dòng)。在達(dá)標(biāo)上等的過(guò)程中，醫(yī)院一般都會(huì)上下動(dòng)員，全面整治，修正規(guī)章制度，提高醫(yī)護(hù)水平等，但是評(píng)審后，醫(yī)院未能堅(jiān)持下去，如一陣大風(fēng)刮過(guò)。評(píng)審中建立的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理名存實(shí)亡。雖然有的地區(qū)開(kāi)展過(guò)突擊復(fù)查，但是對(duì)醫(yī)院工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)并沒(méi)有長(zhǎng)期的監(jiān)管機(jī)制。

有的醫(yī)院在評(píng)審中甚至規(guī)定“處罰到人”。江西撫州市一位院長(zhǎng)明言，如因科室工作不到位影響“二甲”評(píng)審，該科室所有人員年終應(yīng)受到相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。科室負(fù)責(zé)人不能評(píng)先、評(píng)優(yōu)。如果在評(píng)審工作中因被查到各種技能、崗位職責(zé)、規(guī)章制度、三基知識(shí)考核不及格而扣分的，對(duì)于個(gè)人給予××元的經(jīng)濟(jì)處罰，是聘用人員的直接解聘。

在這種情況下，即便是力主推行的陳敏章也不得不承認(rèn)，全國(guó)評(píng)審工作進(jìn)展極不平衡，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)掌握嚴(yán)寬不一，評(píng)審質(zhì)量差距較大，評(píng)審隊(duì)伍過(guò)于龐大，工作效率較低，一些醫(yī)院重“硬”輕“軟”，盲目攀比，擴(kuò)大規(guī)模，爭(zhēng)購(gòu)設(shè)備，短期行為，弄虛作假，評(píng)審后滑坡等等。雖然這些問(wèn)題與所取得的成績(jī)、經(jīng)驗(yàn)相比，是支流、局部的問(wèn)題，但是，它已經(jīng)給社會(huì)和整個(gè)評(píng)審工作帶來(lái)了很不利的影響。

在于宗河看來(lái)，“經(jīng)是好經(jīng)，就是念歪了”。他說(shuō)，醫(yī)院分級(jí)管理的目的是調(diào)整與健全三級(jí)醫(yī)療預(yù)防體系，以增強(qiáng)其整體功能，充分合理地利用我國(guó)有限的衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量，更好地為人民健康服務(wù)。可是，隨著商業(yè)化的侵襲，這種愿景成為不可能的鏡花水月。

另外，由于評(píng)審過(guò)程缺乏透明和約束，尋租腐敗的滋生也敗壞、蛀蝕了制度的基礎(chǔ)。

何去何從

1998年后，醫(yī)院評(píng)審工作走走停停，波折不斷。衛(wèi)生部曾試圖通過(guò)調(diào)整評(píng)審權(quán)重、方式等辦法避免亂象卻屢遭挫折。在剛剛結(jié)束的2011年評(píng)審中，全國(guó)晉升三級(jí)的240多家醫(yī)院中，一半左右為縣級(jí)醫(yī)院，有的10萬(wàn)人口的縣就配置一家“三甲”醫(yī)院，甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也掛上“三甲”的牌子。這讓衛(wèi)生部無(wú)法容忍，于是有了收回牌照之舉。

對(duì)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院實(shí)行“收牌”，這得到了應(yīng)有的嘉許。可是，此事卻引起了更深的思考。有評(píng)論指出，需要“收牌”的其實(shí)不止那些不合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院，而是醫(yī)院評(píng)級(jí)制度。衛(wèi)生部作為醫(yī)療服務(wù)管理部門，不能以行政手段把醫(yī)院劃分為三六九等，應(yīng)該考慮醫(yī)療資源分配的公平合理，避免醫(yī)院陷入逐利的沖動(dòng)。

首都醫(yī)科大學(xué)教授崔小波對(duì)中國(guó)青年報(bào)記者說(shuō)，給醫(yī)院評(píng)級(jí)并非中國(guó)獨(dú)有，這一制度的實(shí)質(zhì)，是按照現(xiàn)代醫(yī)院管理的原理，遵照醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的規(guī)律與特點(diǎn)，實(shí)行醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理和目標(biāo)管理，因此，斷言廢除確實(shí)過(guò)于激進(jìn)，也不符合現(xiàn)階段中國(guó)國(guó)情。不過(guò)，現(xiàn)實(shí)中的種種問(wèn)題也不能視而不見(jiàn)，因此，改進(jìn)當(dāng)是必由之路。他建議，醫(yī)院評(píng)審應(yīng)本著功能到位、淡化等級(jí)觀念的原則，依據(jù)醫(yī)院的功能、任務(wù)定位進(jìn)行評(píng)審，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行和社會(huì)認(rèn)同來(lái)確定功能任務(wù)。目前，我國(guó)的醫(yī)院評(píng)審主要是圍繞組織結(jié)構(gòu)，強(qiáng)調(diào)綜合管理、規(guī)章制度和硬件建設(shè)方面，忽略了醫(yī)院作為公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的社會(huì)屬性，作為服務(wù)人群的評(píng)價(jià)指標(biāo)較少。

解放軍總醫(yī)院原院長(zhǎng)朱士俊也持相似觀點(diǎn)。他說(shuō)，國(guó)外現(xiàn)有的一些評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)是以持續(xù)改善患者安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為中心，我國(guó)不妨借鑒一些。“評(píng)審應(yīng)提高患者意見(jiàn)的權(quán)重，注重過(guò)程的更加公開(kāi)、公正，（這些方面）都是大可改進(jìn)的。”

北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕告訴中國(guó)青年報(bào)記者，如果僅以認(rèn)證以及與認(rèn)證有關(guān)的評(píng)級(jí)而論，它是一種服務(wù)。其服務(wù)內(nèi)容是告訴消費(fèi)者（或埋單者），哪些服務(wù)提供者達(dá)到了哪一級(jí)的服務(wù)水平。這種服務(wù)不必也不能僅由政府提供。

“我相信，消費(fèi)者更加需要的是多樣化的服務(wù)認(rèn)證或評(píng)級(jí)，例如眼科哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)是哪一級(jí)？生孩子如何等等？當(dāng)然，對(duì)綜合醫(yī)院，籠統(tǒng)地來(lái)一個(gè)一二三級(jí)也未嘗不可。教育領(lǐng)域就是如此。美國(guó)有很多教育認(rèn)證和評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)，幾乎沒(méi)有公立的。作為一個(gè)消費(fèi)者，我認(rèn)同某幾個(gè)機(jī)構(gòu)的認(rèn)證和評(píng)級(jí)，它們的認(rèn)證和評(píng)級(jí)告訴我，作為綜合大學(xué)，哈佛大學(xué)基本上是最好的，但是作為經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)，芝加哥大學(xué)是最好的。就是這么簡(jiǎn)單。在醫(yī)療領(lǐng)域，也應(yīng)該是同樣的道理。”他說(shuō)。

顧昕認(rèn)為，如果認(rèn)證和評(píng)級(jí)走向多樣化、競(jìng)爭(zhēng)化、專業(yè)化而不是行政化，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善是有好處的，但這同醫(yī)療資源配置問(wèn)題不大相干。只有在評(píng)級(jí)體系和資源配置都行政化的情況下，兩者才相干。

不過(guò)，更為悲觀的論調(diào)指出，只要政府主導(dǎo)的威權(quán)存在，第三方機(jī)構(gòu)的介入就必定在官方支配之下，那勢(shì)必失去獨(dú)立性。而擁有行政級(jí)別的醫(yī)院天然具有在衛(wèi)生系統(tǒng)更強(qiáng)的話語(yǔ)權(quán)和支配權(quán)，獲取級(jí)別的優(yōu)勢(shì)仍然不會(huì)變化。沒(méi)有獨(dú)立性的第三方機(jī)構(gòu)也無(wú)法監(jiān)督，甚至本身也會(huì)被權(quán)力尋租所異化。